Efectes del renou sobre la salut

Efectes
del renou sobre la salut.

Per
el M.I. Dr. D. Ferran Tolosa Cabaní

(Discurs
inaugural del Curs Acadèmic 2003, Reial Acadèmia de Medicina de
les Illes Balears)

 

Excel·lentíssim
Senyor President,

Honorables
Autoritats,

Molt
Il·lustres Senyores i Senyors Acadèmics

Senyores
i Senyors,

La
presència de so en el nostre entorn és un fet tan comú en
la vida diària actual que rarament apreciem tots els seus efectes. Proporciona
experiències tan agradables com escoltar la música o el cant dels
ocells, i permet la comunicació oral entre les persones; però juntament
a aquestes percepcions auditives agradables, ens apareix també el so molest,
fins i tot perjudicial, que pot limitar la nostra vida de relació de manera
irreversible.

Des
de mitjans del segle XIX i de manera progressiva la societat evoluciona cap a
un model on la presència de renou en el medi creix de manera paral·lela
al benestar.

 

El
renou ambiental causat pel trànsit, per les activitats industrials i les
derivades de l’oci, constitueix un dels principals problemes mediambientals a
Europa, encara que per regla general, les accions destinades a reduir-lo han estat
menys prioritàries que les destinades a altres tipus de contaminació
com les de l’aigua o les de l’aire. Només la contaminació lumínica
que creix de forma substancial en el nostre medi encara no ha rebut l’interès
adequat per reduir-lo. L’origen del renou el trobem en les activitats humanes
i està associat especialment amb els processos d’urbanització i
en el desenvolupament del transport i de la indústria. Si bé és
un problema fonamentalment urbà, en algunes àrees geogràfiques
pot afectar també el medi rural.

La
contaminació acústica tot i ser una de les més antigues ha
rebut poca atenció fins fa poc temps. Això es deu a tres factors
principals:

• Es
  tracta d’una contaminació localitzada, per tant afecta un entorn limitat
  a la proximitat de la font sonora.
• Els
  efectes perjudicials, en general, no apareixen fins passat un temps perllongat,
  és a dir, els seus efectes no són immediats.
• A
  diferència d’altres contaminants és freqüent considerar el
  renou com un mal inevitable i com a resultat del desenvolupament i del progrés.

Les
dades disponibles sobre la situació actual i les previsions en termes de
renou ambiental són per ara limitades, mostren que quan no hi ha polítiques
ambicioses de reducció, els riscs del renou segueixen sent importants i
podrien fins i tot augmentar, especialment en el trànsit i en l’oci. Les
principals tendències que influeixen en la situació actual i futura
són:

• L’augment
  de vehicles i dels quilòmetres recorreguts. Les previsions per l’any 2010
  indiquen que el transport de mercaderies per carretera és duplicarà
  i que el trànsit aeri augmentarà en més del 180%.
• L’extensió
  en termes d’espai del renou procedent del tràfic que afectarà les
  zones suburbanes i rurals
• L’extensió
  en termes temporals del renou com la distribució de mercaderies les 24
  hores del dia.

La
presència de so és consubstancial en el nostre entorn i forma part
dels elements quotidians que ens envolten. El so però es pot convertir
en l’agressor de l’home en forma de renou, és un contaminant de primer
ordre i pot generar unes patologies específiques.

Tal
és la repercussió sobre tot en l’home treballador que els Estats
moderns han elaborat lleis i decrets per protegir-los davant de l’agressió
acústica. En el nostre país la normativa que regula la protecció
dels treballadors davant els riscs que es deriven de l’exposició al renou
durant el treball està publicada en el Reial Decret 1316/1989, de 27 d’octubre.

Referències
històriques.

Està
citat a la literatura que a la ciutat de Sibaris, a l’antiga Grècia , 600
anys abans de Crist, els artesans que treballaven amb el martell eren obligats
a desplaçar-se fora de les murades de la ciutat per evitar les molèsties
als altres ciutadans.

En
la Roma del segle I, Plini el Vell ens va deixar escrit en el seu tractat Història
natural l’observació que va fer de persones que vivien vora les
cataractes del Nil, moltes de les quals patien sordesa.

Bastants
anys més tard, Bernardino Ramazzini, un pioner de la medicina del treball,
advertia en el seu llibre clàssic De morbis artificum (1713) del
risc que tenien alguns treballadors com els ferrers (9) de patir sordesa.

Una
altra referència és la de Fosbroke que al 1830 descriu la pèrdua
d’audició en els treballadors de fargues (6) i altres autors defineixen
aquesta patologia com la malaltia dels calderers. Haberman estudia l’anatomia
patològica d’una còclea d’un calderer, i altres investigadors en
el segle XX provoquen en cobaias lesions induïdes per renous crònics
i en fan estudis a l’orella interna.

Algunes
definicions:

–
Renou: So compost de múltiples freqüències, no articulat, de
certa intensitat, i que pot molestar o perjudicar les persones. El renou es pot
considerar el quart contaminant per a l’home i per al medi ambient, després
de l’aire, de l’aigua i dels residus sòlids, tant en el medi industrial
com en l’urbà.

– So: Efecte de la propagació de les ones produïdes pels canvis de
densitat i pressió en els medis materials especialment aquells que són
audibles. El so té unes característiques inherents com la intensitat,
que és el grau d’energia de l’ona, el to que és el resultat
de la freqüència de la vibració i la durada, és
a dir, el temps durant el qual és audible el so.

La
mesura de la intensitat és el decibel (dB) que és una unitat
adimensional. És una mesura absoluta i seria la mínima pressió
acústica audible en una persona jove i sana.

Si
acceptem doncs el llindar d’audició com a 0 decibel, una conversa normal
se situa al voltant de 30dB, un carrer amb molt de trànsit, 80dB, un martell
pneumàtic, 100dB i un motor a reacció 140dB

La
freqüència d’un so l’hem de definir com el nombre de vibracions
que apareixen per segon en un medi determinat. Els sons audibles per l’home tenen
una freqüència compresa entre16 i 20.000 cicles per segon, de manera
que els sons per davall d’aquesta franja són els anomenats infrasons i
els de nombre superior ultrasons .

A
la pràctica, els sons són composts de diverses freqüències
i els més perjudicials són els de les freqüències altes.

–
Contaminar: acció per la qual apareix un agent impur en el medi natural.

Vistes
aquestes consideracions podríem també definir simplement que el
renou és el so que contamina. El Professor Pialoux, reconegut otòleg
francès, proposa la definició del clínic tot dient que el
renou és la sensació auditiva de tipus i intensitat variable però
de caràcter desagradable, en relació a l’activitat humana i que
produeix diverses reaccions en el cos humà molt especialment en el sistema
auditiu.

Definició
de la sordesa professional

La
sordesa professional és considera com l’alteració irreversible de
l’audició a conseqüència de l’exposició perllongada
als ambients sonors alts durant l’activitat laboral. Aquesta definició
però exclou les sordeses causades per trauma sonor únic accidental,
per traumatisme a causa d’una explosió o per disbarismes. Al 1987 les sordeses
professionals representaven més d’un quart de les malalties professionals,
que s’han reduït fins al 14 % l’any 1992.

No
incloem en aquest apartat les sordeses causades per barotraumatismes durant feines
professionals com en el busseig o les activitats aeronàutiques.

Fonts
de renou

Existeixen
dos importants grups de fons productores de renou. -Fonts naturals,
com el vent, el so de la mar, la remor de l’aigua o d’un torrent.

-Fonts
antropogèniques, és a dir, renous que apareixen en el medi causats
per l’activitat humana: – derivades
de la circulació de trànsit

• procedents
  dels motors d’avions, ja sigui en les pistes, mentre vola o en els tallers de
  comprovació i reparació de motors de reacció
• procedents
  de trens
• ocasionades
  per la indústria, principalment la metal·lúrgica i la tèxtil
• derivades
  de les activitats de les impremtes
• generades
  en oficines, pels ordinadors i impressores, el públic, els sistemes de
  ventilació, els telèfons, les fotocopiadores
• procedents
  d’obres públiques (martell pneumàtic)
• originades
  en discoteques, bars i locals d’oci
• produïdes
  en les activitats com la mineria, l’explotació de pedreres, marbreres
• pels
  micromotors usats en joieria
• originades
  per les màquines de les bugaderies
• generades
  pels motors de fressar en odontologia
• produïdes
  a les fàbriques embotelladores
• per
  potents motors a la indústria naval, centrals tèrmiques
• per
  les activitats militars, d’ordre públic
• originades
  en fàbriques de sabates i vidres.
• generades
  en tallers d’automoció (xapistes)
• produïdes
  per les activitats agrícoles
• generada
  en fusteries, ferreries, serraderies
• produïdes
  en les fàbriques de rajoles (rajoleries)
• generades
  durant els concerts i assajos de rock, d‘orquestres simfòniques
• originades
  en els obradors de pastisseries i forns
• generades
  en les activitats pròpies de l’activitat dels bombers
• generades
  per activitat pirotècniques

I
altres. També s’han de considerar renous originats durant activitats de
lleure com el produït per escopetes durant la caça.

La
major mecanització de la indústria porta implícita més
nivells de renou, del qual som plenament conscients, però no hem d’oblidar
els sons no audibles principalment els ultrasons que s’utilitzen amb neteja industrial,
soldadures, etc. (10) i que també són perjudicials per l’home.

A
qui afecta

De
fet, afecta a tothom, ja que a més de les persones que treballen o viuen
a prop de les fonts sonores abans esmentades, i que són moltes, tan sols
les activitats localitzades en els carrers ja són fonts permanents de renous,
com les generades pel trànsit, per les obres públiques, pels establiments
públics com bars, discoteques, pubs, etc.

De
les causes citades podem diferenciar les que afecten d’una manera moderada com
per exemple als conductors, ceramistes, tipògrafs, per citar-ne algun.
D’altres que sofreixen una exposició alta, com ara els soldadors, fusters,
planxistes, calderers, mecànic, marbristes, picapedrers amb perforadores,
ferrers, etc.

Un
estudi d’Annie Moch recull les conclusions de les recents publicacions dels efectes
perjudicials del renou des de la vida fetal fins a la pubertat. La dona embarassada
en contacte amb el renou constant de la llar causat per electrodomèstics,
radio, televisió, etc. fa que el fetus també rebi la influència
del renou sobre el sistema auditiu fràgil i en fase de creixement. Tots
som conscients del renou a les escoles causat per fonts de tot tipus: crits, trànsit,
etc. Només això ja és un competidor per una adequada comunicació
oral i que pot repercutir en el seu aprenentatge.

De
totes maneres la repercussió no és homogènia en tota la població
ja que com comentarem més endavant hi ha el factor de sensibilitat individual
al renou, que fa variar les conseqüències de l’exposició.

Etiopatogènia

Les
ones sonores arriben al cos humà on són recollides en el pavelló
de l’orella externa i concentrades cap al conducte auditiu extern fins a impactar
en el timpà, el qual fan vibrar. El moviment de la membrana timpànica
és transmet cap a la cadena ossicular de l’orella mitjana fins a la finestra
oval. A través d’aquesta finestra, es crea una vibració del líquid
perilimfàtic de l’orella interna que fa ondular la membrana basilar, lloc
d’assentament de les cèl·lules ciliades, les quals són estimulades
i transmeten la seva excitació neurosensorial cap a les neurones del VIII
par cranial. D’aquesta manera s’hauran generat uns impulsos electroquímics
que transmetran els senyals cap el cervell a través del nervi auditiu.

La
sensibilització a diferents freqüències del so és localitza
en diferents punts de la còclea, així els sons de freqüències
baixes són detectats per les cèl·lules sensorials ubicades a la
part més allunyada de la finestra oval i, per altra banda, els sons freqüencials
alts és capten per les cèl·lules sensorials situades a la zona més
propera a la finestra oval.

Susceptibilitat
individual

Com
apuntàvem abans existeixen diferències i variacions individuals
en el grau d’afectació en els treballadors sotmesos a renou perjudicial.
Alguns autors suggereixen efectuar proves de cansament auditiu en els candidats
a treballar en aquest medi per determinar la susceptibilitat al renou. Podríem
incloure dins l’apartat de susceptibilitat, els de causa hereditària, el
fet d’haver patit una meningitis, o bé infeccions de l’aparell auditiu
amb seqüeles, aquelles persones postoperades d’otosclerosi o de timpanoplàstia
(intervencions que fan desaparèixer els sistemes automàtics de protecció
de l’orella interna, com el múscul del martell i el tendó de l’estrep,
localitzats en la caixa timpànica), el fet de tenir antecedents familiars
de sordesa, ser diabètic, hipertens i també tots aquells factors
encara desconeguts.

Alteracions
histopatòlogiques

Malgrat
s’hagin fet molts estudis tant amb animals d’experimentació com amb humans,
encara estem lluny de conèixer quins són els mecanismes que produeixen
les lesions a l’orella interna causats per un traumatisme acústic. Gràcies
als treballs de Schuknecht podem dir que les primeres alteracions estructurals
es donen a nivell de les cèl·lules ciliades externes de l’òrgan
de Corti, a diferència dels processos isquèmics que afecten inicialment
les cèl·lules ciliades internes. S’observa una degeneració progressiva
de les cèl·lules que acaba amb la seva desaparició. En el traumatisme
acústic agut la lesió és produiria a conseqüència
de la intensa vibració de la membrana basilar sobre la qual s’assenta l’òrgan
de Corti.

Fisiopatologia

Trauma
acústic agut

El
quadre clínic està produït per un renou de gran intensitat,
però de durada limitada. Requereix una gran energia per la seva aparició
i sol ocórrer en persones amb una determinada professió, com els
militars, els miners, els tècnics amb explosius, o en situacions especials,
com explosions fortuïtes.

La
simpomatologia clínica es manifesta immediatament després de l’impacte
sonor, en forma d’acúfens i d’hipoacúsia. que pot evolucionar cap
a la desaparició o mantenir-se constants.

L’exploració
audiomètrica revela un escotoma a la freqüència de 4000Hz que
pot afectar també les freqüències veïnes.

Trauma
acústic crònic

És
el dèficit auditiu causat per l’exposició perllongada al renou durant
el treball. El grau de risc de sordesa s’estableix després d’estar exposat
vuit hores diàries a 80dB (A). La presència de la sordesa depèn
de la intensitat i el temps d’exposició al renou. Aquesta situació
és progressiva si el renou persisteix, encara que hi ha el factor de susceptibilitat
individual, l’edat o la simultaneïtat amb altres patologies auditives que
alteren la seva evolució.

Simptomatologia.
Efectes del renou en la salut humana

El
renou du implícit un fort component subjectiu. Un mateix so pot ser considerat
un element molest per unes persones mentre que per altres no. Això depèn
de les característiques del receptor i del moment que es produeix el renou.

Alguns
factors que poden influir:

–
durant el dia. És sabut que el renou és més molest de nit
que de dia. Un simple degoteig produït de vespre és més molest
que de dia.

–
durant l’activitat de la persona. El receptor notarà menys renou si està
concentrat o distret en alguna activitat mentre és produeixi el renou.

–
quan es fa aldarull: per la persona que el genera, normalment no li és
molest. (El soroll d’un aparell de música serà ensordidor per la
mare i en canvi quedarà per sota de la intensitat que voldria el fill).

–
segons els antecedents socioculturals. Una mateixa música pot ser considerada
com a so o com a soroll en funció dels antecedents culturals del qui l’escolti
o dels records que li porti.

–
segons la familiaritat .Una persona pot acostumar-se al renou de l’ordinador o
de la música, al renou de l’aire condicionat, del soroll del tren, etc.
Es pot donar el cas de no sentir-lo habitualment i, fins i tot, pot haver de necessitar
un soroll per poder dormir-se.

–
segons la naturalesa del renou. Un soroll intermitent és més molest
que un de continu.

–
segons la intensitat i la freqüència del so, segons l’edat i el sexe
del receptor.

Si
bé els efectes d’un renou continuat sobre l’audició poden ser poc
manifestats, no hem de caure en el parany d’ignorar la molèstia que poden
arribar a produir.

1.-Efectes
en el sistema auditiu:

Efecte
emmascarador

El
podem definir com aquell efecte fisiològic pel qual veiem disminuïda
la capacitat perceptiva d’un so a causa de la presència simultània
d’un altre so o de renou.

Normalment
l’espectre de freqüències del so de la veu humana se situa entre 200
i 6000Hz amb una intensitat variable entre 30 i 70dB. Aquesta competència
entre el so desitjat i el que no ho és, té resultats perjudicials
sempre. En l’àmbit laboral això representa :

–
Disminuir la seguretat laboral ja que el treballador rep en dificultat l’avís
d’un possible perill.

–
Disminueixen les oportunitats de formació del treballador ja que la comunicació
oral queda parcialment afectada.

–
Obligar al treballador immers en aquest ambient a utilitzar una intensitat vocal
alta, realitzant un sobreesforç vocal que li pot fer desenvolupar una disfonia
disfuncional.

Cansament
auditiu

El
cansament o fatiga auditiva és defineix com un descens transitori de la
capacitat auditiva. En aquest cas no hi ha lesió orgànica, i l’audició
es recupera després d’un temps de repòs sonor, depenent de la intensitat
i duració de l’exposició al renou.

De
fet seria la resposta fisiològica de protecció de l’oïda cap
a sons d’intensitat elevada, més de 90dB, que es manifestaria en una elevació
temporal del llindar d’audició persistent després d’haver cessat
l’emissió del renou. D’aquest fenomen n’és conscient qualsevol persona
que, per exemple, després d’haver estat en una discoteca, pateix durant
una estona dificultats per mantenir una conversa i té la sensació
de tenir les orelles tapades.

Com
més llarg sigui el temps d’exposició més ample serà
l’espectre de freqüències afectades. El cansament auditiu afecta les
freqüències properes a les del soroll exposat i pot afectar principalment
a les freqüències altes més rarament que a les més baixes.

La
recuperació del llindar d’audició pot tardar unes hores que dependrà
de:

–
la intensitat del renou rebut. Com més intens més gran es el desplaçament
del llindar d’audició i, per tant, més lenta és la recuperació.

–
el temps d’exposició. Com més llarg sigui la durada de l’exposició,
més lenta és la recuperació. Aquest punt s’ha de tenir en
compte a l’hora de fer les audiometries en el lloc de feina. S’ha d’esperar un
mínim de dotze hores després d’haver acabat la jornada per no confondre
la fatiga auditiva amb una patologia irreversible.

–
les freqüències afectades. Independentment de les freqüències
del soroll fatigant, sembla que les freqüències al voltant dels 4000Hz
tarden més a recuperar-se.

Hipoacúsia.

Requereix
una exposició alta en intensitat i durada del renou o un cansament perllongat
que no permet la recuperació.

L’evolució
típica mostra una primera fase amb pèrdua d’uns 40dB a la zona de
recepció de la freqüència de 4000 cicles per segon que és
recupera en acabar l’exposició al renou, sempre en relació a l’audició
de base prèvia. En una fase posterior aquesta pèrdua no és
recupera, encara que no apareixen dificultats comunicatives. Si l’agressió
del renou continua, les lesions s’estenen cap a les cèl·lules sensorials
que capten ones de freqüències properes a les de 4000 cicles per segon,
així s’inicia un progressiu deteriorament de les habilitats comunicatives
auditivo-verbals.

La
pèrdua auditiva s’estabilitza si el treballador deixa d’estar en contacte
amb el renou.

 

 

 

Grau d’hipoacúsia i repercussió a nivell de comunicació
Grau de hipoacúsia	Llindar d’audició	Dèficit auditiu
Audició normal	0-25dB
Hipoacúsia lleu	25-40dB	Dificultat en la conversació en veu baixa o a distància.
Hipoacúsia moderada	40-55dB	Conversació possible a 1 o 1,5 metres.
Hipoacúsia marcada	55-70dB	Requereix conversació amb veu alta
Hipoacúsia severa	70-90dB	Veu alta i a 30 cm.
Hipoacúsia profunda	> 90dB	Escolta sons molts forts, però no pot utilitzar els sons com a mitjà de comunicació.

 

Una
vegada hi ha hagut lesions la seva simptomatologia passa per diferents etapes:

1. el
   treballador presenta acúfens al final del dia, astènia psíquica
   i l’audiometria revela una pèrdua de sensibilitat auditiva a la freqüència
   de 4000 cicles per segon
2. la
   pèrdua auditiva s’incrementa a freqüències properes a 4000
   cicles per segon

i
la persona refereix algun problema comunicatiu

3. la
   pèrdua avança cap a freqüències més baixes amb
   una clara repercussió en la comunicació auditivo-verbal.

Factors
que influeixen en la lesió auditiva induïda per renou:

1. la
   intensitat del renou. El llindar de nocivitat del renou se situa entre 85 i 90dB(A).
   Per damunt de 90dB el renou pot ser nociu a l’home. Per als treballadors un ambient
   de renou en un nivell superior a 80dB(A) en el Reial Decret 1316/1989, apareix
   com el límit a partir del qual s’han de prendre mesures preventives específiques.
2. la
   freqüència del renou. Els sons més perjudicials són
   els de freqüències altes, superiors a 1000. La major part dels renous
   industrials es componen d’ones acústiques amb aquestes freqüències.
   Per causes encara poc conegudes les cèl·lules ciliades de l’orella interna
   més sensibles a l’efecte nociu del renou són les que transmeten
   les freqüències entre 3000 i 6000 cicles per segon.
3. la
   durada d’exposició. L’efecte perjudicial està en relació
   amb la durada en què el treballador està exposat al renou.
4. la
   susceptibilitat individual. Encara que és difícil demostrar-ho,
   s’accepta com a factor la predisposició del treballador.
5. l’edat.
   L’efecte del renou és pot sumar a la presbiacúsia.
6. principalment
   en aquelles persones a les quals se’ls han eliminat els sistemes automàtics
   de protecció de les cèl·lules ciliades de l’orella interna, com
   en la cirurgia de l’otosclerosi i de les timpanoplàsties. Per tant hi hauria
   una major vulnerabilitat coclear.

2.-Efectes
extraauditius:

El
renou és un estímul que des del naixement provoca reflex de defensa,
i la seva presència provoca efectes psíquics, com alteracions en
el descans, en el son nocturna, en la capacitat de concentració, provoca
ansietat, afavoreix l’estrès, etc. Ara bé, aquests efectes tindran
una resposta diferent segons l’actitud del treballador, la seva sensibilitat individual,
els recursos individuals per reduir-lo, el moment de la jornada laboral en el
qual es produeix, etc.

1-Sobre
el rendiment en el treball, ja que pot interferir en el desenvolupament de feines,
principalment les que requereixen gran atenció o de gran complexitat. Malgrat
tot l’home en la seva capacitat d’adaptació pot arribar a acostumar-se
sense que disminueixi el seu rendiment. Està clar, però, que els
treballs que requereixen una gran concentració es veuran més afectats
pel soroll.

2-Sobre
la comunicació humana. El procés de comunicació depèn
d’una varietat de factors que convé assenyalar:

• factors
  físics inherents al propi so, com la intensitat, les freqüències
  i la durada.
• de
  les condicions acústiques del local
• de
  la distància entre els interlocutors, així com la presència
  o no del canal visual en el mateix moment de l’acte verbal
• de
  l’ús de protectors acústics
• de
  l’audició del treballador
• de
  l’ús per part del parlant de senyals verbals efectius, és a dir,
  fets amb una bona articulació, esforç adequat, etc.
• del
  coneixement i familiaritat del missatge
• de
  les motivacions

Intensitat del renou en dB i valoració subjetiva de la seva percepció
Nivell de dB	Valoració (subjetiva)
30	Dèbil
50-60	Moderat
70-80	Fort
90	Molt fort
120	Ensordidor
130	Llindar de sensació dolorosa

La
presència de renou de fons pot dificultar la comprensió del missatge
oral, la qual cosa repercuteix en la pròpia seguretat del treballador i
en el procés productiu. A més, la presència inesperada d’un
renou de forta intensitat pot causar distraccions o moviments bruscs que incrementen
la inseguretat en el treball.

3-Interferència
amb les activitats mentals i psicomotores

Disminució
del rendiment intel·lectual i de la capacitat de concentració. Aquests
aspectes influeixen al mateix temps en el treball. També s’ha demostrat
que produeix un estat d’irritació i poden ser origen de fatiga i de disminuir
l’eficàcia a la feina.

4.-Alteracions
en altres òrgans.

Encara
que el seu efecte no pot quantificar-se, s’han establert relacions entre el renou
i alguns sistemes :

Efectes del renou a nivell sistèmic
Sistema afectat	Efecte
Sistema nerviós central	Hiperreflexia i Alteracions en l’EEG
Sistema nerviós autònom	Dilatació pupil·lar
Aparell cardiovascular	Alteracions de la freqüència cardíaca i hipertensió arterial (aguda)
Aparell digestiu	Alteracions de la secreció gastrointestinal
Sistema endocrí	Augment del cortisol i altres efectes hormonals
Aparell respiratori	Alteracions del ritme
Aparell reproductor – gestació	Alteracions menstruals, baix pes al néixer, prematuretat, riscs auditius en el fetus
Òrgan de la visió	Estretament del camp visual i problemes d’acomodació
Aparell vestibular	Vertigen i nistagmus
Aparell fonatori	Disfonies disfuncionals

 

5.-
Efectes sobre el fetus.

S’han
demostrat respostes del fetus en relació a estímuls sonors. Els
sorolls intensos poden alterar el desenvolupament del sistema sensorial a causa
de la seva fragilitat durant aquesta fase.

Estudi
clínic.

1. Exploració
   bàsica ORL. Inclou evidentment l’otoscòpia i que ens permet descartar
   altres patologies generadores d’hipoacúsia.
2. Exploració
   funcional auditiva. Aquesta exploració és fa normalment amb l’audiometria
   tonal liminar, és a dir, l’estudi dels diferents tons des de la freqüència
   de 125Hz, fins a 8000Hz i en relació a la intensitat en decibels. Més
   rarament podem efectuar també l’estudi auditiu a través del registre
   dels potencials evocats auditius i nosaltres som partidaris d’efectuar també
   l’audiometria vocal per avaluar la pèrdua social de l’audició.
3. Exploració
   de la repercussió comunicativa. Nosaltres utilitzem el test de la valoració
   de la funció comunicativa per dèficit auditiu (Tolosa i Coll)

El
qüestionari està dividit en quatre apartats. En el primer és
pregunta al pacient sobre la capacitat auditiva de sons i paraules, com per exemple
si demana als altres que li repeteixin algunes paraules. El segon apartat fa referència
a possibles dificultats en converses, com per exemple si li costa mantenir un
conversa en grup. El tercer grup de preguntes intenta aclarir la repercussió
comunicativa de l’hipoacúsic quan utilitza aparells tècnics habituals
com el timbre o el telèfon, i finalment, un quart grup de qüestions
que es relacionen amb conductes adaptatives, com si llegeix els llavis durant
la conversa, o simplement si s’aïlla per aquesta raó, entre d’altres.

Mitjançant
les respostes a les qüestions abans plantejades, un total de quaranta, es
fa una valoració familiar, social, laboral, d’habilitats labiolectores
i d’ajuts tècnics, i de repercussió psicològica, que ens
permeten finalment efectuar un assessorament comunicatiu basat en les necessitats
pròpies de cada persona.

Tractaments

1.-
Traumatisme acústic agut. No existeix cap tractament completament eficaç,
però, en aquest cas, és pot administrar algun fàrmac o també
oxigen hiperbàric.

2.-
En el traumatisme acústic crònic no hi ha tractament curatiu, per
tant tot es basa en una adequada prevenció. De fet no hauria d’existir
aquest tipus de patologia, ja que es coneixen perfectament les activitats laborals
que la desenvolupen i, per tant, una vegada preses les mesures preventives desapareixeria
la sordesa causada per el renou.

Per
millorar la comunicació auditiva un recurs al nostre abast es la prescripció
d’audiòfons encara que el seu rendiment no sempre respon al que la persona
necessita.

Mesures
preventives.

1.-
Avaluació del risc. L’avaluació de l’exposició al risc ha
d’incloure la identificació de cada lloc de treball amb el temps de permanència
diària del treballador i la medició del nivell d’intensitat del
renou.

2.-Audiometria.
Consisteix a determinar el llindar auditiu per a tons purs, tant per via aèria
com per via òssia.

Els
objectius de l’audiometria són:

-Avaluar
l’audició de les persones que estaran exposades al renou en el seu lloc
de treball (audiometria d’ingrés).

-Detectar
al més aviat possible el deteriorament del llindar auditiu dels treballadors
de risc.

-Detectar
altres alteracions en l’audició no causades per el renou.

-Avaluar
l’audició en acabar el contracte en l’empresa o en el lloc de feina.

-Informar
al treballador en relació als canvis audiomètrics per millorar les
condicions de protecció auditiva individual.

-Avaluar
les mesures que es prenen per evitar les conseqüències nocives del
renou.

Abans
de realitzar l’audiometria s’han de tenir en compte que s’ha d’informar el treballador
del motiu de la prova, del seu procés tècnic i d’allò que
es vol aconseguir amb la prova.

El
lloc on es realitza la prova també s’ha de tenir en compte ja que es requereix
un local silenciós i tranquil, i s’hi ha d’estar una estona després
d’haver deixat l’ambient de renou.

Una
vegada detectada la pèrdua auditiva amb la davallada del llindar audiomètric,
s’han de prendre una sèrie d’accions eficaces, ja que sinó el programa
audiomètric només serviria per «detectar com el treballador
evoluciona cap a la sordesa».

La
mesura més correcta és la de disminuir la intensitat de la font
de renou (prevenció primària). Això significa que és
una tasca dels dissenyadors industrials, de les empresas en el moment de comprar
la maquinària, del seu manteniment, fins i tot aïllar el treballador
en cabines insonoritzades, si és possible.

Si
malgrat les mesures apuntades es detecta una pèrdua auditiva, s’ha d’insistir
en la protecció individual adequada, i en l’ús correcte dels protectors
auditius.

Independentment
que l’alteració afecti l’àrea conversacional o no, de si l’audiometria
mostra un escotoma major de 25dB(A) a 4000 cicles per segon, o és més,
s’establirà el diagnòstic de sordesa professional i es transmetrà
com a Malaltia Professional. Quan la hipoacúsia afecti l’àrea conversacional,
a més de tramitar el punt anterior i un canvi en lloc de feina, la persona
podrà ser remesa, amb el seu consentiment, a ser avaluada i qualificada
pels equips de valoració de la seva incapacitat.

3.-Criteris
per remetre a l’ORL

CRITERIS PER DERIVACIÓ A CONSULTES D’ORL

1. Si a l’audiograma d’ingrés es detecta: Afectació monoaural major del 20%, segons la fórmula A.A.O.O. de 1979, en qualsevol oïda. Afectació unilateral manifestada per una mitjana de 500, 1000 i 2000Hz menor de 25dB en el millor oïda i major de 60dB en el pitjor. Afectació unilateral manifestada per una asimetria interaural mitjana de 45dB en dues freqüències adjacents. Si a l’audiograma periòdic es detecta: Una caiguda major de 20dB respecte l’audiograma de base en la mitjana de 500, 1000 i 2000Hz. Una caiguda major de 20dB respecte l’audiograma de base en la mitjana de 2000, 3000 i 4.000Hz o dues CSU consecutives. Els mateixos criteris referits per l’audiograma d’ingrés.

 

És
evident que en tractar-se d’una pèrdua d’audició irreversible són
poques les actuacions que pot fer l’especialista otorrinolaringòleg, però
pot confirmar la disminució del llindar audiomètric, pot valorar
la incapacitat auditiva i la seva repercussió dins l’àmbit de la
comunicació auditivo-verbal, pot detectar altres patologies auditives,
pot aconsellar la prescripció d’un audiòfon i pot reforçar
la necessitat de protecció auditiva del treballador sotmès al renou
a la feina.

4.-Els
treballadors exposats al renou, han de tenir un registre, on s’ha de constar l’exploració
ORL, l’audiomètrica de base a l’ingrés, i unes audiometries periòdiques
amb constància del nivell de renou diari i si utilitza o no els protectors
auditius.

Programa
de conservació de l’audició. Lluita contra el soroll

Amb
aquesta finalitat es crea el Reial Decret1316/1989 sobre protecció dels
treballadors davant el risc que pot generar el renou en el treball(10).Com hem
anat comentant fins ara, perquè el renou pugui considerar-se nociu es necessiten
almenys tres factors: una font sonora, un medi de propagació i un receptor.
L’actuació per tant ha de dirigir-se cap a cada un d’aquests factors d’una
manera eficaç.

1.-
Sobre la font sonora.

Podem
considerar que el renou sigui produït per una o per diverses activitats de
manera simultània. En qualsevol cas i d’una manera global, podem actuar
de diverses maneres:

• reduint
  les vibracions
• reduint
  les forces d’impacte i d’impulsos
• reduint
  les forces de fricció
• modificant
  les condicions aerodinàmiques
• alterant
  les freqüències de ressonàncies
• minimitzant
  l’acoblament entre les fonts i les superficies radiants
• aïllant
  individualment cadascuna de les fonts
• altres,
  que variaran en funció de les característiques de la font. Per exemple,
  el soroll pot estar produït per un manteniment deficient o per l’ús
  d’elements massa sorollosos. En aquest cas es farà necessari millorar el
  manteniment i canviar els elements defectuosos de la maquinària per altres
  menys sorollosos.

No
hem d’oblidar que la disminució del renou en el seu origen és la
mesura més eficaç en la lluita contra la sordesa causada per el
soroll.

2.-
Sobre el medi de propagació

Es
pot aconseguir mitjançant la instal·lació de plafons separadors
fets de material absorbent, atenuador, o silenciadors en el supòsit d’extractors
de fums o d’aparells d’aire condicionat. S’ha tenir especial cura en les vibracions
de l’edifici per dos motius fonamentals: perquè les freqüències
baixes són les més difícils d’eliminar i perquè moltes
vegades són produïdes per altres elements com canonades, muntacàrregues,
etc. que poden passar desapercebuts per la inspecció.

Per
minvar l’efecte el renou del trànsit, cal aïllar millor els habitatges.
Els habitatges han de tenir unes condicions regulades per normes ben clares. En
àrees properes a vies ràpides de circulació es poden col·locar
barreres acústiques com parets o bardisses ben atapeïdes, entre d’altres.

 

3.-
Sobre el receptor

Una
lluita eficaç contra el soroll a l’ambient laboral ha de contemplar, com
a mínim, el següent:

• control
  dels nivells sonors o control dosimètric personal.
• des
  del punt de vista preventiu, revisions mèdiques sistemàtiques que
  inclouran audiometries.
• educació
  sanitària del treballador. A més de donar a conèixer el risc
  del soroll, pot ser de gran ajuda informar-los dels nivells assolits en el seu
  lloc de treball i dels resultats de les audiometries practicades.

Es
poden prendre les següents mesures:

• fer
  rotacions en el lloc de treball, de tal manera que cada persona estigui el mínim
  de temps possible en un ambient de soroll excessiu .

–
evitar que treballi en l’estança on hi ha el focus de soroll, el personal
que per les seves funcions no calgui que hi sigui (oficinistes, etc.)

• fer
  reducció de la jornada laboral.
• acudir
  als protectors auditius com a darrera possibilitat a considerar quan ja no sigui
  possible cap altra alternativa. En aquest cas estarien indicats els taps homologats,
  els auriculars o els cascs.

4
.- Altres actuacions.

Per
part de les institucions, les quals estan obligades a fer complir les normes i
directius establertes. Els organismes encarregats de controlar la salut laboral
proposen actuacions basades en tres punts:

• Avaluació
  de l’exposició
• Disminució
  de l’exposició per mitjà de sistemes tècnics, mesures administratives
  i control de l’ús de protectors individuals.
• Mesura
  dels efectes sobre l’audició a través d’audiometries.

Quant
al trànsit, el millor control és el que fa referència al
disseny dels cotxes, camions i motocicletes, però també s’ha d’actuar
en el control administratiu del renou. També es pot millorar l’estat de
la xarxa viària evitant calçades amb un elevat fregadís,
superfícies irregulars i esvorancs. Els embussos, la mala sincronització
de la seqüència dels semàfors, el trànst pesat per l’interior
de les ciutats, són altres causes de renou molest a l’interior de la ciutat
a més d’incrementar la pol·lució. La millora continuada del transport
públic portarà un doble benefici als ciutadans; menys renou i menys
pol·lució.

L’administració
ha d’actuar en la regulació dels horaris de les obres públiques
i que aquestes tinguin la mínima repercussió possible en els ciutadans.

 

Un
programa de control del renou a les empreses comporta les següents
etapes:

1.-
Preparació d’una carta de renou segons els registres efectuats en cada
zona.

2.-
Fixació d’objectius de nivell sonor per àrea de renou.

3.-
Descripció de totes les mesures empreses amb anàlisi del seu cost
i eficàcia.

4.-
En el protocol del programa elaborat en funció dels objectius, determinar
les prioritats d’acció amb indicació de les dates d’inici i de final
de la intervenció.

Educació
cívica

Si
bé totes les mesures comentades són necessàries, hi ha d’haver
una consciència social dels efectes nocius del renou. Els pares i els educadors
tenen l’obligació de participar en la lluita contra el renou excessiu per
col·laborar a reduir els efectes irreversibles sobre el sistema auditiu així
com per millorar el benestar de la població. Els efectes beneficiosos d’un
medi sonor adequat són múltiples.

La
directiva de la Comunitat Europea en relació a la protecció dels
treballadors contra el renou i d’obligat compliment a l’Estat Espanyol a partir
de l’1 de gener de 1990, estableix que l’exposició diària personal
a partir de 85dB(A) s’han de posar en marxa mesures de vigilància auditiva
i que l’exposició a 90dB(A) no s’ha de sobrepassar. Però no sempre
aquestes normes es fan complir i això es deu, per una banda, al cost econòmic
que suposa la consecució de nivells de renou inferiors, de vegades pel
fet de tractar-se de sectors industrials en crisi i, per altra banda, les investigacions
presenten buits metodològics quant a la forma de selecció dels treballadors
exposats a renous discontinus, a la falta d’escreenig de patologies auditives
associades i a la realització de proves audiomètriques no estandarditzades.

És
a dir, la relació dosi de renou/efecte sobre l’audició no està
ben definida i a més l’efectivitat dels protectors individuals és
variable segons estudis fets per diferents fabricants.

El
Reial Decret que regula la protecció dels treballadors davant el renou
en el treball, estableix una sèrie de requisits:

• Les
  empreses que tinguin treballadors exposats a renou diari de 80dB(A) o puntes de
  140dB(A) hauran d’establir un programa de control audiomètric.
• S’indiquen
  la tècnica audiomètrica, el tipus d’aparell audiomètric,
  la seva calibració i les condicions del lloc on s’ha de fer la prova.
• S’han
  fer les proves d’ingrés al lloc de feina i controls periòdics.
• Una
  vegada detectada una pèrdua auditiva, el treballador haurà de ser
  remès a l’otorinolaringòleg per confirmar el diagnòstic.
  En el mateix decret s’indica la pauta d’anamnesi i exploració que ha de
  fer l’especialista.
• També
  s’indiquen les accions que s’han de prendre per part del treballador, de l’empresa
  i de tractar les fonts del renou.
• Es
  important l’apartat que fa referència a la contraindicació de treballar
  en ambients de renou a treballadors amb antecedents d’altres patologies auditives.
• Finalment
  s’indica l’obligatorietat de fer un tractament estadístic de les dades
  epidemiològiques.

El
factor renou causa un defecte orgànic a l’oïda interna que a la vegada
desenvolupa una alteració funcional que pot ocasionar una discapacitat.
La discapacitat representa una minusvalia que no pot reduir-se a través
dels tractaments mèdics, quirúrgics o rehabilitadors. I això
condueix a una disminució de la qualitat de vida per part del malalt i,
a més, un cost econòmic per la societat.

 

He
dit

 

Bibliografia

• 1.
  Victor Goodhill. Diseases, deafness,and dizzines. Harper Row.1979
• 2.
  J.J. Ballanger. Enfermedades de la nariz, garganta, oido, cabeza y cuello.
  Ed. Salvat Editores, 1988
• 3.
  J. Traserra. P.Abelló. Otorrinolaringologia. Ediciones Doyma 1992
• 4.
  P. Srinkle W Bodenheimer. En Otologia Paparella-Shumirck. El otorrinolaringólogo
  y la ley de seguridad y salud ocupacional. Ed. Panamericana.1987
• 5.
  Gouteyron JF, Nottet JP Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Surdité
  professionelle. Edicions Techniques.1995
• 6.
  E. Ruiz Carmona. Traumatismo sonoro. (I reunión Nacional Traumatismos
  Otorrinolaringológicos), Málaga 1970
• 7.
  El Soroll. Direcció General de Salut Pública. Generalitat
  de Catalunya.1988
• 8.
  Ana Mª García García. Estudio de los efectos del ruido ambiental
  sobre la salud en medios urbanos y laborales. Generalitat Valenciana.
  1991.
• 9.
  Rafael de España. El Trauma Sonoro. Pràctica Otoneumoalergia.
  2000
• 10.
  Ruido. Comisión de Salud Pública. Consejo Interterritorial
  del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.2000
• 11.
  Exposición a Ruido. Salud Laboral. Documentos Técnicos de
  Salud Pública. Gobierno Vasco.1992
• 12.
  Annie Moch. Los efectos nocivos del ruido. Nueva Paideia. 1985